Что пациентам Германии следует знать о приобретении лекарств

Реформа здравоохранения в Германии особенно затронула тех, кто постоянно нуждается в лекарственных препаратах, но в которых содержатся инградиенты, не соответствующие проектным стандартам. К тому же многие медикаменты, прежде всего, не требующие предъявления рецепта врача,  должны полностью оплачиваться из собственного кармана пациента.

Часть 1. Лекарства и рецепты для них

Лекарства, отпускаемые по рецепту и без него

Многие лекарственные средства подлежат выписке на них рецепта (они являются rezeptpflichtigили verschreibungspflichtig). Такие лекарства могут назначаться только врачом и отпускаться толькой аптекой. Перечень лекарств, для приобретения которых в аптеке требуется рецепт врача, содержится в т.н. Красном списке (RotenListe). Этот список  издается компанией Rote Liste Service GmbH и содержит краткую информацию об имеющихся на рынке Германии лекарственных средствах для человека и определенных продуктах медицинского назначения  с учетом допуска их в пределах Европейского Союза. Rote Liste предназначен для медицинско-фармацевтического круга специалистов (врачей, аптекарей, медицинских клиник), информирующий их о находящихся в торговле препаратах. Этот список ежегодно актуализируется в качестве типографского издания и каждые полгода в форме электронной публикации. В издании 2011 года содержится 8280 препаратов в 10200 их исполнениях, выпускаемых 471 предприятием.  Rote Liste предоставляется в распоряжение специалистов как в отпечатанном виде (в форме книги), так и в онлайн-виде (в форме компакт-диска) бесплатно.

Список лекарственных средств, на которые не требуется выписать у врача рецепт(они являются rezeptfreie или nicht verschreibungspflichtigen), содержится в т.н. OTC-Liste. Сокращение OTC происходит от английского выражения "Over the counter", что равнозначно немецкому выражению "Über den Tresen", т.е. «через аптеку». В этом списке указываются лекарственные вещества, относящиеся к стандартному методу лечения. Список составляет совместная федеральная комиссия врачей и больничных касс.

Для экономии расходов в системе здравоохранения законодатель реформой этой системы в 2003 году добился, что с 1 января 2004 года лекарственные  средства, не требующие выписки их врачом, принципиально исключаются из финансовой нагрузки государственных больничных касс согласно § 31 SGB V. Обоснованием этого послужил то обстоятельство, что в аптеках такие лекарственные препараты и без того выдаются без рецепта и к тому же средняя цена их не превышает 11 евро за упаковку, так что исключение необходимости возмещения пациентам расходов на них государственными больничными кассами в социальном отношении вполне оправдано. 

При этом положение об отпускаемых без рецепта лекарственных средствах с целью снижения финансовой нагрузки государственных больничных касс возможно только в рамках официального  списка таких лекарств - OTC-Übersicht. Решение о назначении такого лекарства пациенту принимает лечащий врач. Он обязан обосновать назначение такого лекарства с учетом данных о здоровье пациента и диагноза соответствующего заболевания. Основанием для невозмещения расходов на отпускаемое без рецепта лекарственное средство может состоять в том, что заболевание, которое может быть излечено с помощью основного вещества соответствующего лекарства, не рассматривается в качестве очень серьезного, или действенность этого вещества при серьезном заболевании не подтверждается. Другой причиной может быть то, что это лекарство не применяется в стандартном случае для лечения соответствующего заболевания в качестве основного.

В настоящее время почти 15% всех лекарственных препаратов отпускается аптеками без рецепта на них. К сожалению, качество многих из них довольное низкое. Stiftung Warentest почти 33% таких лекарств оценивает негативно, и только для 39% таких лекарств эта экспертная вневедомственная организация признает в качестве неограниченно положительных. Почему эта организация почти треть лекарственных препаратов, по существу, не рекомендует пациентам применять для самолечения? Тому имеется ряд причин: недостаточная эффективность, наличие особых рисков и побочных действий на организм, присутствие большого числа баластных веществ. Негативным примером является препарат Wick Medinait, который предлагается для лечения простудных заболеваний. Он содержит совершенно ненужную комбинацию из 4 веществ, которые смешаны на основе 18-процентного алкоголя. Или, например, Thomapyrin Classic, который содержит также ненужные два вещества от боли. Дело в том, что комбинация Azetylsalizylsäure и Parazetamol не дает никакого дополнительного терапевтического преимущества, к тому это лекарство содержит возбуждающее действующий Koffein, который является нередко причиной неумеренного его употребления в течение продолжительного времени, что несомненно очень вредно для организма.

Но и положительно оцененные лекарственные средства при длительном их употреблении могут создавать проблемы для здоровья пациента. Тому примером служит капли и спреи в нос при набухании в нем слизистой оболочки. Дело в том, что пользоваться этим лекарством можно только кратковременно, не более 3 – 5 дней.  Иначе возникает зависимость этого внутреннего кожного покрова, когда он набухает уже не от инфекции, а от самого лекарства. Т.е. возникает порочный круг.

Следует ли выписать рецепт на лекарство, решает экспертный совет при федеральном институте лекарственных средств и лечебных продуктов (BfArM). Если такое лекарство подверждает в течение длительного времени свою безопасность, то его можно в дальнейшем отпускать без рецепта. Иногда, как, например, для диклофенака и ибупрофена, это стало возможным только при низкой дозировке, а при более высокой дозе эти лекарства по-прежнему подлежат отпуску только по рецепту. Возможны и обратные случаи, когда прежнее отпускаемое аптекой без рецепта лекарство переводится в разряд подлежащих выписке его врачом, ни для обычной, ни для какой-либо другой дозировке. Тому пример парацетамол, который, как оказалось, наносит определенный вред печени. Поэтому с 1 апреля 2009 года это лекарство подлежит отпуску по рецепту в том случае, когда суммарная количество таблеток в упаковке превышает 10 грамм основного вещества. Лекарста с новыми веществами, прежде мало известными, принципиально подлежат выписке на них рецепта в течение 5 лет.      

Тем не менее, регулярно часть лекарственных средств переводится из разряда подлежащих выписке на них рецепта в разряд отпускаемых без такового. Речь идет при этом о лекарствах, которые, по мнению экспертов, действуют эффективно и безопасно, не приводят к нежелательным побочным воздействиям и потому могут применяться пациентами для самолечения. Однако Stiftung Warentest рассматривает освобождение от обязанности выписки рецепта для ряда лекарственных препаратов проблематичным. Например, лекарства от изжоги или для лечения мигрени. Дело в том, что в таких случаях следует подробно информировать пациентов, чтобы такие лекарства применялись правильно и без злоупотреблений. Для лекарств, отпускаемых без рецепта, их изготовители должны предупреждать общественность о том, что неумеренное применение таких лекарств ведет к существенным побочным действиям.  

Отпуск лекарственных препаратов без рецепта имеет как медицинский, так и экономический аспект. С медицинской т.з. это означает, что пациенту предоставляется возможность заниматься самолечением в таких стандартных случаях, как, например, легкая простуда, насморк, сухость глаз, головная боль, боли в желудке, в деснах, легкое раздражение кожного покрова и т.д. Причем, как правило, эти лекарства в свое время назначал пациенту врач, и он продолжает употреблять их в необходимом случае самостоятельно: ведь, не будешь же каждый раз обращаться к врачу по любому поводу. Однако, при этом теряется врачебный контроль над состоянием здоровья пациента, что очень плохо. С экономической т.з. это означает, что пациент должен оплачивать лекарства по полной стоимости и при этом его больничная касса не станет возмещать эти расходы, т.к. отсутствует доказательство того, что данное лекарство было назначено пациенту врачом. Хотя государственные больничные кассы составляют, конечно, вместе с врачами, перечень таких лекарств (OTC-Liste), не только для удобства пациентов, но и с целью снижения финансовой нагрузки на больничные кассы, а также физической нагрузки на врачей.

Виды рецептов на лекарства

В настоящее время существуют 4 вида рецептов на лекарство, они различаются цветом бланка и содержанием вносимых в них данных.

А. Рецепт на бланке розового цвета с красными буквами и цифрами для поясняющих слов и выражений называется кассовым (Kassenrezept). Он предназначается для выписки лекарственного средства лицам, застрахованным в государственной больничной кассе, а также получателям социального пособия или базового материального обеспечения, которые условно отнесены к таковой больничной кассе (и через нее расходы перенимает социальное ведомство). Отпуск аптекой лекарства по рецепту этого вида происходит при уплате пациентом не полной его стоимости, а только доплаты (Zuzahlung) определенной величины. Это относится и к получателям социальных пособий и базового обеспечения до тех пор, пока им не выдаст больничная касса освобождения от внесения доплаты за лекарства. Для детей и подростков до 18 лет лекарство отпускается по этому рецепту без доплаты. Т.е. этот вид рецепта является льготным, т.к. больничная касса перенимает на себя стоимость лекарства.Чем дешевле выписанный врачом препарат, тем ниже также и доплата за него, которая ориентируется или на процент от цены лекарства, или определяется посредством твердой суммы возмещения. В настоящее время совершеннолетние пациенты платят за лекарства  10% от их стоимости, минимум 5 евро, максимум 10 евро. Срок действия этого рецепта  4 недели после его выписки врачом. 

Б. Рецепт на бланке голубого цвета с такого же цвета буквами и цифрами для поясняющих слов и выражений называется приватным (Privatrezept). Он предназначается для выписки лекарственного средства лицам, застрахованным в частной больничной кассе, отпуск которого в аптеке происходит при уплате пациентом полной его стоимости. Затем этот рецепт, на котором аптекарь проставляет дату и стоимость лекарства, а также штамп аптеки и свою подпись, вместе с квитанцией об уплате стоимости лекарства пациент отправляет в свою больничную кассу. Эта касса полностью возмещает пациенту стоимость лекарства. Срок действия рецепта этого вида – 3 месяца со дня его выписки.

В. Рецепт на бланке зеленого цвета с такого же цвета буквами и цифрами для поясняющих слов и выражений называется простым или зеленым (Grünes Rezept). Он предназначается для выписки лекарственного средства лицам, застрахованным в государственной больничной кассе, отпуск которого в аптеке происходит при уплате пациентом полной его стоимости. В принципе на такое лекарство не требуется выписка врачом рецепта, его можно купить в аптеке и без рецепта. Но рецепт с датой и стоимостью лекарства, а также штампом аптеки и подписью аптекаря, вместе с квитанцией об уплате стоимости лекарства пациент - налогоплательщик может приложить к своей налоговой декларации в качестве подтверждения своих чрезвычайных расходов на поддержание здоровья и отправить в налогово-финансовое ведомство (в том случае, когда сумма этих расходов превышает определенный процент его доходов). Например, для не состоящих в браке лиц с годовым доходом  в 50 тысяч евро нормальным считаются расходы на медикаменты до 6% - т.е. до 3 тысяч евро. При годовом доходе в 15 тысяч евро эта предел снижается до 5% - т.е. до 750 евро. 

Ну, а получателю социального пособия или базового обеспечения простой рецепт нужен только для приобретения в аптеке или именно того по наименованию лекарственного препарата и именно той фирмы-его изготовителя, который ему нужен (когда врач отказывается на него выписать льготный рецепт), либо в порядке напоминания пациенту о необходимости его употребления при лечении болезни. 

Срок действия рецепта этого вида не ограничен. 

Г. Рецепт на бланке желтого цвета с красными буквами и цифрами для поясняющих слов и выражений предназначается для выписки наркотического лечебного средства (Betäubungsmittelrezept), и потому срок его действия составляет только 8 дней со дня выписки. Для застрахованного в государственной больничной кассе лица этот рецепт является льготным. Рецепт состоит из трех частей, две из которых сдаются в аптеку (одна часть затем аптекой отправляется в федеральное опиумное ведомство), а третья часть должна сохраняться выписавшим ее врачом в течение трех лет.  

Д. Лекарства, отпускаемые аптеками без рецепта, должны с 2004 года, как правило, оплачиваться пациентами из собственного кармана. Но при этом при купле в аптеке лекарств, отпускаемых без рецепта врача или по обычному рецепту, пациент вправе договариваться о цене или скидке с цены. Кроме того, можно сопоставлять цену лекарства, изготавливаемого разными фирмами. Цены, ведь, на лекарственный препарат существенно различаются между собой у разных изготовителей.

Часть 2. Оплата лекарств и возмещение расходов на них

Лекарства, требующие выписывания их врачом

Пациенты, застрахованные в государственной больничной кассе, которые привыкли к определенным лекарствам и фирмам, их производящим, тем не менее, не могут настаивать перед врачом на выписывании на них кассового рецепта. В принципе, они должны брать тот лекарственный продукт и той фирмы-изготовителя, который предписывает врачу их больничная касса. При этом чаще всего выписывается лекарственное средство, которое врач подыскивает согласно подходящему по составу медикаменту. Дело в том, что каждая больничная касса имеет свои внутренние договоренности с определенным производителем лекарств. При этом объемы продаж, сроки сотрудничества, близость производства – все это в той или иной мере отражается на условиях сотрудничества.

Конечно, имеет место исключение из этого, когда на то существует медицинская причина, например, когда пациент плохо переносит определенный препарат с подобным по лечебному действию инградиенту или у него возникает аллергия на побочные вещества в предлагаемом ему лекарственном препарате. В этих случаях следует переговорить с врачом. При его согласии в кассовом рецепте в поле «Aut-idem» (т.е. «или равное») врач ставит крестик и расписывается, что означает его требование на только указанное им лекарство и или только на соответствующую фирму, его изготавливающего. Если у вас создается впечатление, что на определенный лечебный препарат врач не выписывает кассовый рецепт из-за высокой его стоимости и ограничения бюджета больничной кассы, то вы должны обратиться в нее, или к независимой консультации пациентов, или в местное отделение защиты прав потребителей.  

Однако с 2011 года для аптек действует положение, согласно которому каждый застрахованный в государственной больничной кассе (но это не относится к получателям базового обеспечения, которые, как уже говорилось выше, лишь номинально относятся к определенной больничной кассе, но на самом деле являются незастрахованными лицами) имеет право потребовать другой лекарственный препарат с теми же свойствами или выпускаемый другой фирмой, но к которому он уже давно привык. В этом случае пациент должен сам оплатить это лекарство, а затем предъявить счет из аптеки своей больничной кассе. Тогда эта касса возместит часть расходов на лекарства, соответствующей стоимости согласованного с ней  препарата. Т.е. пациент по-существу сам оплачивает разницу в стоимости и доплату за него.

Необычные лекарства

Как известно, лекарства предназначаются для лечения определенных болезней. Если врач выписывает на них кассовый рецепт, несмотря на то, что у пациента имеются другие недуги, то это может привести к требованию со стороны государственной больничной кассы возмещения пациентом расходов на них. Особенно при лечении детей и раковых заболеваний нередко возникают подобные конфликты. В то же время Федеральный суд по социальным вопросам решил, что больничные кассы, в свою очередь, также должны ручаться за необычные лекарства (BSG, Urteil vom 19. März 2002, Az. B1 KR 37/00 R). Условием их применения является то обстоятельство, что:

- заболевание может быть угрозой для жизни или причиной тяжелых недугов,

- отсутствует альтернативная терапия заболевания,

- ожидается успех лечения.

Лучше всего, чтобы пациенты, конечно, вместе со своим лечащим врачом, заранее выяснили в государственной больничной кассе о перенятии ею расходов на лекарства.

Возражение может помочь

Если государственная больничная касса отклоняет заявление на перенятие оплаты за лекарство, то вы можете в течение 30 дней подать возражение. Тогда эта больничная касса должна повторно рассмотреть ваше заявление и принять решение по нему. Это вам ничего не будет стоить. Во многих случаях повторное рассмотрение заявления, более дружелюбное по отношению к пациенту, приводило к вынесению положительного решения. При негативном же ответе вы можете обратиться в суд по социальным вопросам. Конечно, перед этим следует проконсультироваться с адвокатом – специалистом в таких делах. Помощь в этом вопросе также предлагают профсоюзы, объединения социального назначения и союзы защиты прав потребителей.  

Освобождение от доплаты за лекарства

Государственная больничная касса освобождает своих членов от доплаты на лекарства, отпускаемые аптекой по кассовому рецепту, после того, как ими будет превышена предельная годовая финансовая нагрузка (Belastungsgrenze). Эта нагрузка составляет от одного (при хронических заболеваниях) до двух процентов (при нехронических заболеваниях) его совокупного семейного годового дохода (для получателя социального пособия или базового обеспечения – хронического больного и его супругу  – примерно 43 евро, а при отсутствии хронического заболевания – 86 евро). Речь идет о годовых расходах пациента и его супруги не только на доплату при приобретении лекарств, но также и на оплату пошлины на посещение врачей, пребывание в больнице и другие необходимые расходы по медицинскому обслуживанию. Поэтому больничная касса рекомендует своим членам регулярно вести журнал учета расходов на поддержание здоровья, в котором собирать все документы (кассовые рецепты, квитанции аптеки, праксисов, больницы и т.д.), подтверждающие эти расходы. Расчет своей Belastungsgrenze пациент может осуществить с помощью веб-сайта в Интернете:

http://www.aponet.de/service/zuzahlungsbefreiung/zuzahlungsrechner.html

Если застрахованному в государственной больничной кассе пациенту заведомо ясно, что его годовые расходы на поддержание здоровья не превысят Belastungsgrenze, то иногда лекарства, отпускаемые по кассовому рецепту, выгодно покупать, вовсе не прибегая к такому рецепту.  Ведь нередко стоимость лекарства ниже минимальной величины доплаты на него, которую нужно уплачивать, предъявляя льготный кассовый рецепт.

Например, лекарство стоит 10 евро, то пациент платит за него 5 евро в качестве доплаты

                     «                         75                          «                           7,5                   «   

                     «                       400                          «                           10                      «

                     «                       4,75                         «                           4,75     в качестве полной его цены              

Кроме того, потенциальные клиенты аптек должны знать о том, что существуют тысячи лекарственных препаратов, отпускаемых по кассовому рецепту, но которые не требуют доплаты за них. Ведь лекарственное средство, цена которого не превышает величины доплаты за него, с 1 мая 2006 года освобождается от ее уплаты согласно § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V.  На веб-сайте в Интернете АВDА – объединения аптекарских обществ Германии – регулярно обновляется каталог таких лекарств.

На 1 января 2012 года в каталоге таковых имеется примерно 6200 лекарственных препаратов.

Расходы на лекарства, отпускаемые, как по простому рецепту, так и без рецепта врача, однако, не учитываются в пределах финансовой нагрузки на пациента. Это означает, что за них пациент платит из своего кармана и его государственная больничная касса их не возмещает. Но при этом расходы на приобретение таковых лекарств, как и другие расходы на поддержание здоровья, могут, конечно, предъявляться в налоговой декларации в качестве обусловленных болезнью, если они согласно врачебному заключению необходимы по медицинским показаниям. Вот когда нужны простые рецепты, которые играют роль такого заключения! При отсутствии же врачебного заключения (не идти же каждый раз к врачу за обычным рецептом, когда заканчивается лекарство) эти расходы, тем не менее, также признаются в налоговом отношении (на основании квитанций аптеки), если пациент докажет финансово-налоговому ведомству (Finanzamt), что он в течение длительного времени страдает соответствующей болезнью (по заключению врача).

Кроме того, согласно новому закону о структуре медицинского снабжения (Versorgungsstrukturgeserz, VStG), государственные больничные кассы, начиная с 2012 года, получили дополнительную свободу в предоставлении своим членам дополнительных услуг, в частности перенятие на себя оплаты лекарств, отпускаемых в аптеках по простому рецепту или без рецепта. Но в обмен на эту услугу кассы могут потребовать от своих застрахованных лиц обязательство обращаться к другим врачам только по направлению домашнего врача, который заключил договор с этой кассой. В какой мере та или иная касса воспользуется дополнительными возможностями, зависит от ее финансового положения.

Толстоног Веньямин

Источник -  www.daserste.de