Договор о лечении в Германии. Права и обязанности пациента. Обязанности и ответственность врача

Договор о лечении в Германии 

Договор о лечении (Behandlungsvertrag) является гражданско-правовым договором между лицом, осуществляющим лечение, и пациентом о платном выполнении медицинского лечения. В Германии договор о лечении по закону определяется с 2013 года согласно Гражданскому уложению (§ 630affBürgerlichesGesetzbuch) и является особым видом служебного договора.

Договорными сторонами его являются, с одной стороны, те лица, которые обещают медицинское лечение пациенту, с другой стороны, те лица, которые за это лечение обязуются предоставить вознаграждение (т.е. пациенты). Но даже если третье лицо, например, больничная касса должна оплатить лечение, то она при всем том не является стороной договора о лечении. 

Договор о лечении может также заключаться наряду с врачами или зубными врачами, психологами, психотерапевтами, детскими и юношескими психотерапевтами и с лицами, относящимися к другим лечебным специальностям, таким как, практикам лечебной медицины, акушерам, психотерапевтам, массжистам, специалистам по водным процедурам, ерготерапевтам, логопедам, физиотерпевтам и к другим специальностям, но не к ветеринарам, потому что они не осуществляют медицинское лечение людей, но в меньшей степени  - к аптекарям, специалистам-оптикам и акустикам.

Т.к. лица, обещающие лечение, должны осуществлять его сами не по принуждению, можно также заключать договор о лечении с учреждениями, которые занимаются оказанием лечебной помощи, например, с больницами или сообществом лечебных праксисов в качестве юридических лиц.

У недееспособных пациентов имеются представители, назначенные им по закону или на основании их добровольного желания, такие, как уполномоченные лица, которые в рамках полученных ими полномочий на решение вопросов медицинского характера заключают от их имени договор о лечении. Но эти представители не являются договорной  стороной  (смотрите § 164 BGB).

Договор о лечении не нуждается в оформлении.

Как и любой гражданско-правовой  договор, договор о лечении предусматривает наличие прав и обязанностей договорных сторон, в частности пациента и врача.

***

Права пациента

Перед лечением и при изменениях в ходе лечения пациент должен быть проинформирован врачом о решительно всех существенных обстоятельствах, которые относятся к диагнозу, предполагаемом изменении в здоровье, в терапии заболевания и последствиях вмешательства в организм во время и после лечения (§630c II BGB). Исключения существуют при неотложных лечениях, например, при несчастном случае  (§630c IV BGB).

Наряду с информационной обязанностью врача существует еще его обязанность разъяснения, которая служит основой для принятия решения пациентом о согласии на свое лечение: без надлежащего разъяснения невозможно решиться на согласие. При разъяснении речь идет о решительно всех существенных обстоятельствах по поводу здоровья пациента и лечения его болезни, а также о необходимости лечения и возможных ему альтернативах (§630e I BGB). Разъяснение должно осуществляться в устной форме, при котором можно ссылаться на соответствующие документы (обычно памятки, инструкции, содержащие необходимые рисунки, схемы), и при этом все, что пациент подпишет, должно быть передано ему в виде копии (§630e II BGB). Разъяснение должно быть настолько подробным, чтобы пациент мог полностью понять все детали его предполагаемого лечения (§630e V BGB),  при этом врач не должен скрывать от пациента детали лечения за специальной терминологией.

До лечения пациент должен дать свое согласие на него (§630d I BGB), причем оно может быть им отозвано в любое время, не требуя для этого использования какой-либо письменной формы (§630d III BGB). Важно: действительное согласие требует надлежащего разъяснения в смысле закона (о чем говорилось выше - §630d II BGB), но может быть также предполагаться получение согласия от пациента при отложенной ситуации (§630e III BGB).

Врач безусловно должен все подробно документировать, при этом допускается внесение исправлений, если что-то выполняется после внесения записи в дело (анкету) пациента (§630f I BGB). В деле пациента  должно быть записано все, что необходимо на профессиональный взгляд врача, т.е. все существенные лечебные мероприятия и их результаты (§630f II BGB). Дело должно храниться в течение 10 лет (§630f III BGB), в течение которых пациент имеет безусловное право на ознакомление. Поэтому врач по требованию пациента должен немедленно предоставить ему возможность войти в то помещение, где хранятся дела пациентов (§630g I BGB). Только в исключительных случаях можно отказать пациенту  в ознакомлении с его делом. Речь идет, к примеру, о таком случае, при котором, может возникнуть опасность для успеха лечения. После смерти пациента право на ознакомление с его делом переходит к его наследникам или родственникам (§630g II BGB).

Пациент может воспользоваться обширными правилами доказательства при получении им при лечении ущерба здоровью. Хотя при наличии всеобщего риска лечения предполагается возможная ошибка лечения (§630h I BGB), при грубой же ошибке лечения предполагается, что пациенту был намеренно причинен ущерб здоровью (§630h V BGB). При этом пациент должен привести доказательства о даче им согласия на лечение в соответствии с законом и о получении им соответствующего разъяснения (§630h II BGB). Что не стоит в деле пациента, то и не применялось при его лечении (§630h III BGB). Это означает, что если врач утверждает, что он не проводил лечения, о котором нет никакой записи в деле пациента, то нельзя ставить врачу в вину ущерб здоровью пациента от этого.

***

Обязанности пациента

Пациент должен сотрудничать с лечащим его врачом (§630a BGB).

Пациент обязан выплатить врачу согласованное с ним вознаграждение (§630a I BGB)., если только эта обязанность не была взята на себя третьим лицом (например, больничной кассой). Если это третье лицо перенимает на себя расходы в полном объеме, то лечащий врач должен сообщить об этом пациенту и показать ему соответствующее письмо (§630c III BGB)!

Представляет интерес для пациента вопрос, как обстоит дело с формальностями при нарушении этой обязанности: в сущности в этом случае  §125 BGB говорит о недействительной правовой сделке. Но ведь при лечении договор об этом в пиьменном виде не оформляется, и поэтому вроде бы не на что ссылаться при нарушении пациентом обязательства. Но законодатель вопрос о правовой сделке привязывает имеено к факту лечения, а не к заключению договора о нем, т.к. сам факт лечения говорит о наличии между пациентом и врачом соответствующей правой сделки. Но, конечно, правовая практика требует разъяснения на этот счет.

***

Обязанности врача

Основными обязанностями врача являются осуществление им лечения пациента, проведение подробного разъяснения о его необходимости и ходе, осуществление записей в деле пациента и ведение всей необходимой документации в нем (результатов анализов, обследований и т.п.), а также строгое соблюдение тайны о об этом. Подробное изложение каждой из этих обязанностей врача смотрите в соответствующих статьях автора.

Лечебная обязанность врача

Может ли врач отказаться от лечения? Что при этом относится к врачебному лечению? Объясним в подробностях, каковы объем и содержание врачебной обязанности лечить пациента.

Свободный выбор пациента. Выбор врача, как правило, свободен (смотрите § 76 SGB V). Так свободен ли в действительности врач в своем выборе пациента или он обязан лечить каждого, кто придет к нему? Для этого следует знать о различии между врачами больничной кассы и оплачиваемыми частным образом врачами.

Врачи больничных касс обязаны оказывать медицинские услуги пациентам больничных касс. Врач больничной кассы не может поэтому отказать пациенту в лечении, разве только  у него нет свободного термина.

Полезный совет: Своевременно обращайтесь к своему домашнему врачу. В срочных случаях он поможет вам найти другого врача-узкого специалиста.

Оплачиваемый частным образом врач может свободно искать себе пациентов и отказывать им в лечении без уважительных причин. 

Полезный совет: В экстренном случае врач не может отказаться от лечения пациента, иначе он будет наказан в уголовном порядке согласно Кодексу уголовных законов (§ 323c Strafgesetzbuch, StGB) из-за неоказания необходимой врачебной помощи. Экстренным случаем правовая практика считает внезапную болезнь и быстрое ухудшение состояния здоровья человека.

Содержание врачебной обязанности. Каждый врач в ходе индивидуального лечения пациента обязан со всей тщательностью использовать новейшие знания медицины. Что в подробностях это означает, зависит от конкретного случая. В любом случае врач должен предпринять следующие действия:

• выяснить общие сведения о пациенте и истории его болезни;
• провести обследование пациента;
• установить диагноз заболевания, для чего использовать результаты обследования. При этом врач обязан в каждой фазе лечения проверять данные обследования и соответственно корректировать диагноз болезни (смотрите решение высшего земельного суда Штутгарта от 23.08.1989, опубликованного в медицинском журнале - MedR 1989, стр. 251);
• осуществить определенные меры лечения согласно установленному диагнозу заболевания. При этом врач должен выбрать такой метод лечения, который предлагает на сегодня соостояние медицинской науки и причиняет наименьший риск здоровью пациент;
• осуществлять послелечебные меры в целях оптимального текущего процесса полного выздоровления пациента.

Полезный совет: Если пациент из-за болезни стал нетрудоспособным, то он вправе просить врача о выписке ему бюллетеня для предъявления его своему работодателю.

Пределы врачебной обзанности. Эта обязанность заканчивается прежде всего тогда, когда пациент того желает. Но в исключительных случаях врач не должен примириться этим. Это действительно тогда, когда неосуществление лечения неизбежно может привести к смерти пациента. В этом случае лечащий врач обязан настоять на повторном посещении его пациентом и постараться убедить его в необходимости продолжить лечение.

Врачебная обязанность лечения заканчивается также тогда, когда врач сам прекращает лечение. Дело в том, что любой врач имеет на это право тогда, когда доверительные отношения между ним и пациентом основательно нарушены. Это происходит тогда, когда пациент

• не придерживается врачебных назначений;
• требует от врача общей медицины во что бы то ни стало направить его к узкому специалисту;
• требует от врача осуществить по отношению к нему безнравственные и нарушающие профессиональную этику действия (например, ведущие к его смерти);
• преследует врача постоянными не имеющими никакого основания жалобами, постоянными ночными вызовами или безосновательными просьбами посещения его на дому;
• требует обманом совершения действий, ведущим к недопустимой финансовой нагрузке больничной кассы (например, выписать счет за неосуществленные медицинские услуги или за фактическое осуществление другого, совершенно не относящегося к его болезни лечения).  

Правовые положения: § 323 c StGB, § 76 SGB V

Следует иметь в виду, что врач может допустить ошибку на каждой ступени лечения. Ниже рассматриваются случаи, когда это может иметь место, а также их правовые последствия.

***

Ответственность врача за допущенные им ошибки при лечении пациента

                                                                           ...в любом деле нужно быть точным

Врач, имеющий разрешение на открытие частной практики. Рассмотрим самый простейший случай.  Врач, имеющий разрешение на открытие частной практики (будь то врач больничной кассы или оплачиваемый частным образом), допустил ошибку при лечении пациента,  которая нанесла ущерб его здоровью. В качестве противной стороны рассматривается только этот врач в рамках собственной ответственности. Ничто другое не действительно, когда допущена ошибка врачом. Например, рентгеновский кабинет (или кабинет взятия анализов крови), находящийся  в праксисе врача или в другой лаборатории, к услугам которой обратился врач, по ошибке заменил снимок пациента (или это произошло с его анализом крови). Врач, у которого служит такой сотрудник, несет ответственность также и за это лицо и за эту лабораторию. Это действительно независимо от того, работает ли у него сотрудник, сделавший рентгеновский снимок (или анализ крови), или нет (т.е. работает во внешней лаборатории).

То же действительно также и тогда, когда домашний врач ушел в отпуск и замещающий его сотрудник праксиса сделал пациенту укол другим лекарством. По-другому дело обстоит только тогда, когда замещающий домашнего врача представитель (т.е. уже другой врач, официально замещающий лечащего врача) выполнял лечение пациента в своем собственном праксисе. В этом случае отвечать непосредственно будет этот замещающий представитель.       

Внимание: Если домашний врач направляет пациента к другому врачу-узкому специалисту или в больницу, то это означает, что пациент заключает с этим специалистом новый договор о лечении. Домашний врач, который направил пациента, тогда уже не несет ответственности за ошибки своего коллеги или больницы.

Совместный (общий) праксис (Gemeinschaftspraxis) нескольких врачей одной специальности. Такой праксис должен иметь снаружи соответствующую вывеску и об этом должно быть указано на всех его документах: письмах, рецептах, направлениях и т.п. (т.е. в этих документах должны быть перечислены все врачи совместного праксиса). В таком праксисе отдельные врачи могут иметь общего секретаря и несколько помещений на одном этаже, чтобы сэкономить арендную плату. Для пациента такой праксис означает, что все его врачи несут ответственность по отношению к нему в качестве общей виновной стороны, т.е. наряду с тем врачом, который непосредственно его лечил, также и другие его коллеги отвечают за ошибки. Если же речь идет о нескольких врачебных праксисах в одном здании (Praxisgemeinschaft) разного или даже одного лечебного направления, т.е., по сути говоря, сообщество независимых праксисов под одной крышей, то тогда ответственность несет только тот врач, который непосредственно лечил пациента. В каждом из праксисов вся документация отражает работу только того конкретного врача, которому он принадлежит.   

Больница. Обладатель (юридическое или физическое лицо) больницы несет ответственность за все, что больница должна сделать в рамках договора на лечение, предполагая при этом, что пациент заключил единообразный (типовой) договор с больницей без дополнительных услуг. Больница также сама отвечает при обращении к услугам врачей или клиник (по узким врачебным специальностям) вне ее, если их использование следует на том же основании, на котором пациент заключил договор о лечении. 

Если пациента переводят в другую больницу, то это означает, что им заключается новый договор о лечении. Тогда эта новая больница несет ответственность за свои собственные ошибки.

Если же свободно практикующий врач заключил договор с больницей о помещении в нее его пациента, то тогда этот врач отвечает за результаты лечения согласно диагнозу, с которым пациент бы помещен в больницу Сама больница отвечает за все другие результаты.

Если в договоре с больницей пациент согласовал ход лечения с ее главным врачом, о чем тот  лично может подтвердить это, то ответственность он и несет. Но внимание: главный врач больницы, который работает в ней на условиях частного расчета, не всегда подлежит ответственности.

И еще: В коммунальной клинике в случае нанесения ущерба здоровью пациента федеральная земля, в которой находится эта клиника, на основании т.н. привилегии в отношении ответственности должна перенимать на себя возмещение за этот ущерб через соответствующую государственную больницу. Поэтому гражданско-правовой иск следует подавать через эту федеральную землю.   

Правовые положения:  § 831 BGB

***

Подробное изложение остальных обязанностей врача смотрите в соответствующих статьях автора.