Реформа страхования по уходу в Германии

Реформа страхования по уходу в Германии

Реформа страхования по уходу должна улучшить ситуацию, прежде всего, для страдающих снижением умственных способностей людей (Demenzkranken). У них существенно ограничена их компетенция во многих вопросах повседневной жизни, что отражается как на ведении ими домашнего хозяйства, так и при своем самообслуживании. Однако до сих пор в Германии почти 1, 2 миллиона таких людей не получают каких-либо выплат из страхования по уходу. Рассмотрим более подробно изменения в части обеспечения пациентов из этого вида страхования.

Ставки выплат повышаются. Согласно Кодексу социальных законов – Sozialgesetzbuch (SGB XI и SGB XII)  вид и размер выделяемых денежных средств на оплату расходов по уходу зависит, во-первых, от установленной в ходе экспертизы степени потребности в уходе (Pflegestufe), во-вторых, от того, кто осуществляет уход, а, в-третьих,  от наличия у нуждающегося в уходе лица страхования по уходу. Среди выделяемых на оплату ухода денежных средств различают пособие по уходу Pflegegeld, пособие по обслуживанию (Betreuungsgeld), оплату услуг по амбулаторному уходу Pflegesachleistungen (häusliche Pflegehilfe), оплату пребывания в пансионате для нуждающихся в уходе лиц - stationäre Pflege, наконец, на оплату дополнительных лекарственных и технических средств (Hilfsmittel).

Пособие по уходу (Pflegegeld) выплачивают согласно §64 SGB XII, когда за нуждающимся в уходе лицом ухаживает непосредственно на дому родственник или другое лицо, проживающее в этом домохозяйстве. Размер этого пособия устанавливается в зависимости от степени потребности в уходе согласно положениям §37 SGB XI. С 1-го января 2013 года его размер составляет 305, 525 и 700 евро в месяц для 1-ой, 2-ой и 3-ей ступени ухода соответственно).

Demenzkranke, которым прежде вообще не назначалась ступень по уходу (Pflegestufe), получают только тогда ежемесячно пособие по обслуживанию (Betreuungsgeld) из страхования по уходу для компенсации усилий и времени  родственника или другого проживающего в домохозяйстве лица, когда им была установлена ограниченная повседневная умственная компетенция, т.н. «нулевая степень потребности в уходе». С 2013 года размер этой суммы устанавливается в качестве твердой ставки на уровне 120 евро в месяц.

Выплаты за амбулаторный уход (Pflegesachleistungen) предоставляют (также в зависимости от установленной степени нуждаемости лица в повседневном уходе), либо когда за таким лицом постоянно ухаживает подготовленный специалист, например, из специальной службы по уходу (Pflegedienst) на дому (§65 SGB XII), либо когда нуждающемуся в уходе лицу периодически, но в течение длительного периода времени, оказывают платные услуги по содержанию его домохозяйства (например, генеральная уборка квартиры) или по уходу за ним (например, помывка в душе или ванне) согласно §§ 70-71 SGB XII. Размер этих выплат устанавливается в зависимости от индивидуальной нуждаемости в уходе, местных и социальных отношений (§ 9 SGB XII) согласно положениям §36 SGB XI, причем соразмерность расходов по (амбулаторному) уходу  устанавливается согласно § 75 абз. 5 SGB XII с учетом соглашения об оплате труда сотрудников специализированного учреждения по уходу, которое заключается между ним, страховой кассой и носителем социальных выплат. С 1-го января 2013 года размер этих выплат составляет 665, 1250, 1550 и 1918 евро в месяц для 1-ой, 2-ой, 3-ей и особо тяжелой ступени ухода соответственно.

Для Demenzkranke выплаты за амбулаторный уход с 2013 года устанавливаются в качестве твердой ставки на уровне 225 евро в месяц.

Выплаты могут использоваться гибко. Впредь нуждающееся в уходе лицо должно договариваться с социальной службой по уходу о выплатах, которые  действительно необходимы для его обслуживания. Речь идет о том, что наряду с выплатами, обусловленными выполнением соответствующих услуг согласно установленной ступени ухода, нуждающееся в уходе лицо может ходатайствовать перед страховой кассой или социальным ведомством о дополнительных выплатах на ограниченный период времени.  

Социальная служба по уходу может также обслуживать и Demenzkranke. Амбулаторное обслуживание нуждающихся в уходе лиц улучшается. Впредь амбулаторные социальные службы по уходу наряду с выполнением для них на дому соответствующих услуг согласно установленной ступени ухода могут предлагать уход и за лицами, страдающими снижением умственных способностей. Реформой предусматривается новая процедура медицинского освидетельствования Demenzkranke. Их нуждаемость в уходе станет учитываться более существенно чем прежде.  

Родственники нужающихся в уходе лиц получают материальную и организационную поддержку. При осуществлении мер по реабилитации Demenzkranke впредь станут особо учитываться их родственники. Для них, в частности, облегчается брать для этого на работе отпуск по уходу. Родственники таких лиц при выполнении ими в течение кратковременного периода ухода за ними могут получать половину ставки Pflegegeld.

Квартирные товарищества для лиц, нуждающихся в уходе (Pflege-Wohngemeinschaft), станут более действенно поддерживаться государством.  Впредь они станут при определенных условиях получать дополнительно для каждого такого жителя 200 евро в месяц. Тем самым эти товарищества могут нести более высокие организационные расходы, связанные с обслуживанием проживающих у них в квартирах лиц, нуждающихся в уходе. Вместе с тем начинает осуществляться в стране инициатива по созданию групп квартир, амбулаторно обслуживаемых на дому. Для этого выделяется из федерального бюджета 30 млн. евро. С помощью этой программы квартирные товарищества, в которых проживает до 4 нуждающихся в уходе лиц, могут ходатайствовать о предоставлении им до 2500 евро в год на каждого такого жителя. Федеральное министерство здравоохранения готово поддержать эту инициативу 3000 подобных квартирных товариществ для 12000 нуждающихся в уходе жителей.  

Материальная поддержка для групп самопомощи. Из бюджетов федеральных земель и местных общин впредь станут выделяться для содействия таким группам 10 центов в день на каждого застрахованного лица.

Социальные службы по уходу должны принять кодекс поведения. С целью усиления прав нуждающихся в уходе лиц и их родственников по отношению к страховым кассам по уходу и медицинским службам ухода эти последние должны впредь принять соответствующий кодекс поведения, который бы гарантировал соразмерное и уважительное обращение с такими лицами.

Более быстрое получение консультации и решения о предоставлении выплат. Страховые кассы по уходу обязаны с 2013 года  решать все эти вопросы в течение не более двух недель. Если решение о возможных выплатах касса по уходу не примет в этот срок, то она должна выплачивать заявителю, начиная с первого дня превышения этого срока, 10 евро в день в качестве первой суммы выплат за его обслуживание.  

Врачи получат доплату за посещение на дому нуждающихся в уходе лиц. Реформой предусматривается улучшение сотрудничества врачей и пансионатов по уходу. Посещение ими домашних и зубных врачей станет дополнительно оплачиваться. Для этого предусматривается в бюджете федерации 77 млн. евро в год.

Частное дополнительное страхование станет стимулироваться в налоговом отношении. Нуждающиеся в уходе лица впредь наряду с государственным страхованием могут быть дополнительно застрахованы частным образом. За дополнительное добровольное страхование по уходу эти лица получат налоговую льготу.

Источник - http://www.mdr.de/nachrichten/pflegereform106.html

Дополнение: Установление степени по уходу нуждающемуся в нем лицу

Нуждающимся в уходе лицом может быть не только пожилой человек. Случается, что и молодые люди требует ухода за собой, например, после несчастного с ними случая или тяжелой болезни.

Чтобы обеспечить им уход на дому, страховая касса по уходу выплачивает им согласно заявлению соответствующее пособие по уходу (Pflegegeld), которое необходимо для оплаты услуг амбулаторной социальной службы. Если уход за ними возлагают на себя их родственники, сосед или друг (подруга), то это пособие выплачивается им.

Степени по уходу. О нуждаемости в уходе выносит свое решение компетентная медицинская служба государственной больничной кассы (Medizinische Dienst der Krankenkassen, MDK). Для этого она посылает на дом соответствущему лицу экспертов по уходу или врачей для оценки степени его нуждаемости в уходе. Если таковое лицо застраховано частным образом, то такую проверку осуществляет подобная медицинская служба частного медицинского страхования, называемая Medicproof.

Действующее законодательство (Sozialgesetzbuch, SGB XI и SGB XII) содержит строгие правила для такой проверки. На основании §15, абз.1 SGB XI и §64, абз.1-3 SGB XII устанавливается в ходе проверки одна из четырех степеней потребности в уходе – первая, вторая, третья и для особо трудного случая (Härtefallregelung). Так, первая степень  потребности в уходе назначается лицам, которым требуется помощь при выполнении как минимум двух или нескольких процедур из категории «основного ухода» (т.е. личной гигиены, питания и подвижности), по крайней мере, один раз в день и дополнительно несколько раз в неделю при выполнении процедур из категории «ведение домашнего хозяйства» (закупка продуктов, приготовление пищи, уборка квартиры). При этом для получения первой степени по уходу нуждющееся в нем лицо должно доказать, что ему необходима ежедневная помощь, по крайней мере, в течение 90 минут, из которых 45 минут – для выполнения действий основного ухода. 

Установление степени по уходу. При посещении эксперта решающим моментом является то, насколько правдоподобно пациенту удается доказать свою нуждаемость в уходе. Поэтому крайне важно тщательно подготовиться к приходу экспертов. Тем более, что MDK-эксперты решают сразу и вопрос о назначении необходимой финансовой поддержке. 

Эксперт по уходу в своём заключении ориентируется на так называемые «временные коридоры». Это означает, что затраты времени учитываются не по фактическим затратам, а рассчитываются по схемам, разработанным кассами ухода. Вот выписка из такого «временного коридора»:

Мытьё:
  - всего тела от 20 до 25 минут,

- мытье верхней части тела 8 – 10 минут,

- мытьё нижней части тела 12 – 15 минут,

- мытьё лица/рук 1 - 2 минуты

  Душ:
  - душ 15 – 20 минут,
  - купание в ванной 20 – 25 минут

Разработаны схемы подсчёта затраченных на уход минут в сфере мобильности, питания и кормления, обеспечения домашнего хозяйства. Эти временные коридоры не являются строго обязывающими. По обстоятельствам возможны отклонения в ту или иную сторону. Если у конкретного пациента душ требует больших временных затрат, чем это предусмотрено временным коридором, должно быть учтено фактическое время.

Приготовление всех необходимых документов. Прежде всего, целесообразно получить от лечащего врача свидетельство о болезни. Своевременно подготовить такие врачебные документы, как отчеты о пребывании в больнице, результаты всех анализов и обследований, выписанные вам рецепты на лекарства, и держать их под рукой.

Ведение дневника по уходу. По крайней мере, в течение 7 дней лицо, осуществляющее уход за пациентом, должно записывать выполняемые им любые действия в качестве помощи ему и поддержки с указанием продолжительности их в минутах. С помощью таких записей (дневника по уходу -Pflegetagebuch) MDK-эксперт сможет лучше представить себе картину фактической нуждаемости пациента в уходе. А сам пациент получит тем самым полный обзор того, в какой помощи он фактически нуждается ежедневно.

Присутствие при разговоре ухаживающего лица. Это лицо сможет лучше дать информацию о действиях по оказанию помощи пациенту. Поэтоу крайне важно присутствие ухаживающего лица при посещении пациента на дому экспертом.

Правильные и четкие ответы. Не следует приукрашивать картину оказания помощи, но и не забывать о фактических действиях в поддержку пациента. Т.е. ответы на вопросы эксперта должны быть честные и без излишнего как стеснения, так и скромности при описании своего повседневного поведения как со стороны лица, нуждающегося в уходе, так и от лица, осуществляющего уход за ним.   

Возражение и жалоба на решение. Если отклоняется заявление на назначение степени по уходу или эта степень, по мнению нуждающегося в уходе лица, занижается, то он может без каких-либо расходов в течение одного месяца внести в страховую кассу по уходу возражение на такое решение (согласно § 44 Abs. 1 SGB X). Тогда MDK проверит вынесенное его экспертами решение на основании всех представленных документов и повторно пришлет своих экспертов на дом к нуждающемуся в уходе лицу. При отклонении возражения можно обратиться в суд по социальным вопросам. Шансы на победу в суде зависят, понятым образом, от конкретных обстоятельств дела, но, в общем, они выше, чем в ходе разбирательства с кассой по уходу. Суд лично проверяет фактическую потребность в уходе. Суд не связан внутренними инструкциями касс по уходу и принимает самостоятельное и обязательное для страховых касс решение. При этом важным доказательством фактических трудозатрат является дневник ухода. С помощью этого дневника, нуждающиеся в уходе пациенты, могут аргументировано оспорить негативную экспертизу специалиста кассы по уходу. Суд может опросить в качестве свидетеля ухаживающих лиц. Хорошо подготовившись к процессу, в обоснованных случаях можно добиться победы в суде, что принесёт ежемесячные выплаты пособия по уходу, в том числе и за прошедшие месяцы.

И помните, если изменяется ситуация в части ухода, можно заново подать заявление в страховую кассу по уходу на материальную поддержку. 

Составитель - Веньямин Толстоног

Источник - http://www.daserste.de/ratgeber/recht_beitrag_dyn~uid,ziofzrbkq70ffnkj~cm.asp